x
Loading…
Loading…
Loading…
Radicación de incapacidad
Datos del cotizante
Tipo de documento
Número de documento
Seleccione...
Cédula de ciudadanía
Tarjeta de identidad
Registro civil
Cédula de extranjería
Pasaporte
Adulto sin identificación
Menor sin identificación
Carné diplomático
Certificado Nacido Vivo
Permiso Especial de Permanencia
Salvoconducto de permanencia
Permiso por Protección Temporal
Datos del aportante
Tipo de documento
Número de documento
Información Cuenta Beneficiario de la Prestación
¿Pago Cheque?
Banco
Loading…
Tipo Cuenta
Número de Cuenta
Email Aportante
Fecha de Inicio Incapacidad
No. Días de Incapacidad
Loading…
marzo de 2023
dom.
lun.
mar.
mié.
jue.
vie.
sáb.
09
26
27
28
1
2
3
4
10
5
6
7
8
9
10
11
11
12
13
14
15
16
17
18
12
19
20
21
22
23
24
25
13
26
27
28
29
30
31
1
14
2
3
4
5
6
7
8
Ene.
Feb.
Mar.
Abr.
May.
Jun.
Jul.
Ago.
Sept.
Oct.
Nov.
Dic.
Today
Incapacidad retroactiva
Motivo incapacidad retroactiva
Seleccione...
Urgencias o internación del paciente
Trastorno de memoria, confusión mental, desorientación en persona tiempo y lugar,otras alteraciones de la esfera psíquica, orgánica o funcional
Evento catastrófico o terrorista
Nombre Médico
Tipo de documento médico
Número de documento médico
No.Registro Médico
Diagnóstico relacionado (CIE 10)
Loading…
Nombre IPS o Clínica que Expide la Incapacidad
Loading…
Grupo de servicios
Seleccione...
Consulta externa
Apoyo diagnóstico clínico y complementación terapéutica
Internación
Quirúrgico
Atención inmediata
Modalidad de la prestación del servicio
Seleccione...
Intramural
Extramural unidad móvil
Extramural domiciliaria
Extramural jornada de salud
Telemedicina interactiva
Telemedicina no interactiva
Telemedicina telexperticia
Telemedicina telemonitoreo
Origen Incapacidad
Seleccione...
Accidente de trabajo
Enfermedad laboral
Enfermedad general
Accidente de tránsito
Otro tipo de accidente
Por favor digitar el código mostrado:
Error en código de verificación
Mostrar otro código
Validar
Loading…
Ver o cargar documentos y anexos
* Para visualizar un documento, puede hacer click sobre el nombre del mismo.
Solicitud
Carta Solicitud Aportante (Opcional)
Browse...
Browse...
0%
Cancel
Common error text is displayed here
Please use a browser with HTML5 support; or install
Microsoft Silverlight v3 or later
to view this content and have an ability to upload files.
Orden Médica
Browse...
Browse...
0%
Cancel
Common error text is displayed here
Please use a browser with HTML5 support; or install
Microsoft Silverlight v3 or later
to view this content and have an ability to upload files.
Epicrisis o Historia Clínica
Browse...
Browse...
0%
Cancel
Common error text is displayed here
Please use a browser with HTML5 support; or install
Microsoft Silverlight v3 or later
to view this content and have an ability to upload files.
Aportante
RUT
Browse...
Browse...
0%
Cancel
Common error text is displayed here
Please use a browser with HTML5 support; or install
Microsoft Silverlight v3 or later
to view this content and have an ability to upload files.
Certificación bancaria
Browse...
Browse...
0%
Cancel
Common error text is displayed here
Please use a browser with HTML5 support; or install
Microsoft Silverlight v3 or later
to view this content and have an ability to upload files.
Grabar
Cancelar